UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO
RECLAMO
Gentile Signora/Egregio Signore,
compilando questa scheda ha l’opportunità di esprimere il Suo reclamo, al fine di migliorare i servizi offerti.
DATI DEL SEGNALANTE
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Seleziona
Provincia di residenza
Seleziona
Comune di residenza
Indirizzo
Email
Telefono / Cellulare
Documento di riconoscimento
Seleziona
Diretto interessato
Genitore di minore
Genitore
Figlio/a
Coniuge/Convivente
Tutore / Curatore / Ads
In qualità di
DATI DEL DIRETTO INTERESSATO
Nome
Cognome
Codice fiscale
Indirizzo di residenza
Data di nascita
Telefono / Cellulare
Email
Documento di riconoscimento
Documento di delega
Scarica il modulo di delega
OGGETTO DELLA SEGNALAZIONE
Unità operativa / Servizio interessato
Data dell’evento segnalato
Descrizione
Allegati alla richiesta
Informativa privacy
Si comunica che l’Azienda ULSS 7 Pedemontana, in qualità di titolare del trattamento, tratterà i dati per le finalità correlate al procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, in conformità con la disciplina in materia di protezione dei dati personali.
Per tutti i dettagli, si invita a prendere visione del documento informativo generale, affisso nei vari locali dell’Azienda e consultabile al seguente
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Via dei Lotti, 40 - 36061
Bassano del Grappa (VI)
Tel. 0424 888111 - Fax 0424 885223
