UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO
ELOGIO
Gentile Signora/Egregio Signore,
compilando questa scheda ha l’opportunità di esprimere il Suo apprezzamento
DATI DEL SEGNALANTE
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Seleziona
Provincia di residenza
Seleziona
Comune di residenza
Indirizzo
Email
Telefono / Cellulare
Documento di riconoscimento
Seleziona
Diretto interessato
Genitore di minore
Genitore
Figlio/a
Coniuge/Convivente
Tutore / Curatore / Ads
In qualità di
DATI DEL DIRETTO INTERESSATO
Cognome
Nome
Codice fiscale
Indirizzo di residenza
Data di nascita
Email
Telefono/Cellulare
Documento di riconoscimento
Documento di delega
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OGGETTO DELLA SEGNALAZIONE
Unità operativa / Servizio interessato
Data dell’evento segnalato
Descrizione
Allegati alla richiesta
Informativa privacy
Si comunica che l’Azienda ULSS 7 Pedemontana, in qualità di titolare del trattamento, tratterà i dati per le finalità correlate al procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, in conformità con la disciplina in materia di protezione dei dati personali.
Per tutti i dettagli, si invita a prendere visione del documento informativo generale, affisso nei vari locali dell’Azienda e consultabile al seguente
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Via dei Lotti, 40 - 36061
Bassano del Grappa (VI)
Tel. 0424 888111 - Fax 0424 885223
