DISDETTA PRENOTAZIONE LIBERA PROFESSIONE
Dati dell'assistito:
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Telefono/Cellulare
Email
Conferma email
Seleziona
Distretto 2 - Alto Vicentino
Distretto 1 - Bassano
Distretto
Seleziona
Si
No
Possiedi l'id prenotazione o il numero dell'episodio
Id prenotazione o numero episodio
Medico
Data e ora appuntamento
Prestazione
Le prenotazioni dovranno essere disdette ALMENO 4 GIORNI LAVORATIVI prima della data dell'appuntamento. La mancata disdetta, entro tempo utile, comporta il pagamento di una SANZIONE, anche se l'utente è esente. L'importo della sanzione corrisponde all'intera tariffa della visita o prestazione non disdetta, prevista dal
Catalogo Prescrivibile Veneto vigente (DGR n. 626/24)
o dal Tariffario della Libera Professione.
Solo a fronte di cause di forza maggiore non si applica la sanzione
. In questo caso, indichi nel campo seguente il motivo della mancata disdetta e alleghi il certificato richiesto.
Seleziona
Malattia nei quattro giorni antecedenti alla prenotazione (deve essere inviato il certificato medico - es. giustificativo dell’assenza dal lavoro)
Ricovero presso struttura sanitaria nei quattro giorni antecedenti alla prenotazione (deve essere inviato il certificato di ricovero qualora la struttura non sia aziendale)
Accesso al Pronto soccorso nei quattro giorni antecedenti alla prenotazione (deve essere inviato il verbale di PS qualora la struttura non sia aziendale)
Altra prestazione specialistica effettuata in urgenza nei quattro giorni antecedenti alla prenotazione (deve essere inviato il certificato qualora la struttura non sia aziendale)
Nascita di figlio/figlia - nei quattro giorni antecedenti alla prenotazione (deve essere inviato il certificato di nascita)
Lutto nei quattro giorni antecedenti alla prenotazione se riguarda familiari fino al 2° grado di parentela e conviventi (in quest’ultimo caso appartenenza allo stesso nucleo familiare)
Incidente stradale nelle 6 ore precedenti l’orario dell’appuntamento (invio documentazione intervento autorità di pubblica sicurezza o constatazione amichevole)
Ritardo treni, calamità naturali, sciopero generale dei mezzi pubblici, furti (invio di certificazione verificabile)., ciclo mestruale per visita ginecologica o per altre prestazioni correlate (ecografie, isteroscopie, esame urine, ecc)
Motivazione esenzione pagamento
Seleziona
Si
No
Struttura aziendale
Certificato di nascita
Certificato di ricovero
Certificazione verificabile
Documentazione d'intervento autorità di pubblica sicurezza o constatazione amichevole
Verbale di PS
Certificato esecuzione visita specialistica con urgenza
Certificato medico
Ecografie, isteroscopie, esame urine, ecc
Qualora il certificato non sia ancora in Suo possesso, compili entro 5 giorni dalla mancata disdetta
il modulo
e invii sia il modulo che il certificato a
mancatedisdette@aulss7.veneto.it
Informativa privacy
Si comunica che l’Azienda ULSS 7 Pedemontana, in qualità di titolare del trattamento, tratterà i dati per le finalità correlate al procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, in conformità con la disciplina in materia di protezione dei dati personali.
Per tutti i dettagli, si invita a prendere visione del documento informativo generale, affisso nei vari locali dell’Azienda e consultabile al seguente
link
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Azienda ULSS n. 7 Pedemontana
Via dei Lotti, 40 - 36061
Bassano del Grappa (VI)
Tel. 0424 888111 - Fax 0424 885223
